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Feuer an Kings Cross: Sich über Regeln und Prozesse hinwegsetzen

von Nov 15, 2013Impulsgeschichten

Bewährte Routinen, Regeln und Prozesse reduzieren Komplexität und können bequem sein. Indem sie uns von individueller Verantwortung befreien und uns klare Orientierung geben, was im Alltag zu tun ist. Doch je nach Kontext braucht es darüber hinaus die individuelle Verantwortung, sich über Regeln und Prozesse hinweg zu setzen sowie eine dem übergeordnete Verantwortung, um Abteilungen im Sinne des Ganzen situativ flexibel miteinander zu steuern und lebensnotwendige Entscheidungen zu treffen.

Es war an einem Novemberabend 1987*. Philip Brickell verkaufte in London an der U-Bahn Station Kings Cross Fahrkarten. Ein Pendler informierte ihn darüber, dass auf einer nahen Rolltreppe ein brennendes Tuch liege. Brickell machte sich sofort auf den Weg und schlug das Feuer mit einer gerollten Zeitschrift aus. Er stelle keine weiteren Nachforschungen an, erzählte niemandem davon und rief auch nicht die Feuerwehr an. Für den Brandschutz war eine andere Abteilung zuständig. Die Dienstregeln verboten es ihm schließlich, ohne direkte Genehmigung eines Vorgesetzten eine andere Abteilung zu kontaktieren.

15 Minuten später entdeckte ein anderer Fahrgast Rauch, als er auf der Rolltreppe von Kings Cross hinunterfuhr. Er meldete dies einem U-Bahn Mitarbeiter, der auf Geheiß seines Vorgesetzten den Sicherheitsinspektor von Kings Cross verständigte und ihn bat, der Sache nachzugehen. Der Sicherheitsinspektor konnte jedoch keinen Rauch feststellen und rief daher nicht die Feuerwehr. Denn eine weitere ungeschriebene Regel lautete: die Feuerwehr sollte nur benachrichtigt werden, wenn es absolut nötig ist.

Ein Polizist, der den Rauch in Kings Cross selbst bemerkte, hielt es für gut, das Präsidium zu verständigen.

Da er jedoch unter der Erde keinen Empfang mit seinem Funkgerät hatte, musste er erst die lange Treppe hinauf ins Freie nehmen. Er rief seine Vorgesetzte an, die schließlich die Feuerwehr verständigte – 22 Minuten nachdem Brickell auf das Tuch hingewiesen worden war. Vor Jahren war aufgrund eines Brandes in einer anderen Station eine spezielle Sprinkleranlage für die Rolltreppen in Kings Cross installiert worden. Nur wusste keiner der Beschäftigten, wie man die Anlage bedient oder wie man die Feuerlöscher entsichert. 30 Minuten nach der Entdeckung des brennenden Tuchs traf der erste Feuerwehrtrupp vor Ort ein.

Inzwischen hatte ein Mitarbeiter die Rolltreppe mit einem Seil abgesperrt und die Fahrgäste wurden auf die Treppe umgeleitet. Dennoch fuhren weiter Züge ein. Die Treppe wurde mehr und mehr zum Engpassfaktor und die ganze Rolltreppe stand schon in Flammen. Das Feuer setzte ein überhitztes Gas frei, das in den oberen Teil des Schachts aufstieg und sich unter der Tunneldecke sammelte. Ein paar Jahre früher hatte ein Betriebsleiter darauf hingewiesen, dass die alten Farbschichten an der Tunneldecke eine Brandgefahr darstellten und empfohlen, sie zu entfernen. Aber für die Malerarbeiten war die Wartungsabteilung zuständig. Der Leiter der Wartung bedankte sich für die Empfehlung und verbat sich ansonsten, dass sich jemand in seine Angelegenheiten einmischt. Die alte Farbschicht begann nun, die Hitze zu absorbieren. Jeder Zug, der in die Station einfuhr, wirkte zudem wie ein Blasebalg, der frischen Wind in den Rolltreppentunnel fegte.

Drei weitere Minuten nach Eintreffen der Feuerwehr schlug eine Hitzedruckwelle in die Schalterhalle und verbreitete sich wie eine Feuerkugel. Kurz nach der Explosion trafen Dutzende von Löschfahrzeugen ein. Da die Feuerwehr jedoch Anweisung hatte, ihre Schläuche an den Straßenhydranten anzuschließen, anstatt die Hydranten in der Station zu nutzen, vergingen weitere wertvolle Minuten und es dauerte Stunden, bis das Feuer gelöscht war. Als der Brand schließlich 6 Stunden nachdem das brennende Tuch entdeckt worden war, eingedämmt werden konnte, lautete die traurige Opferbilanz: 31 Tote, Dutzende von Verletzte.

Was uns das Fiasko von Kings Cross lehren kann

Einzelne Abteilungen funktionierten mit ihren Regeln und Prozessen im Regelbetrieb gut. Die Regelungen waren für sich genommen durchaus sinnvoll. Vor Jahren hatte die U-Bahn z.B. Probleme mit langen Warteschlangen. Mit Anweisung der Bediensteten, die Schalter nicht zu verlassen und sich auf den Fahrkartenverkauf zu konzentrieren, verschwanden die Warteschlagen. Ebenfalls vor einigen Jahren hatte die Feuerwehr kostbare Zeit bei einem anderen Brand verloren, als sie versuchten ihre Schläuche an Hydranten anzuschließen, die sie nicht kannten. Daher die Anweisung nur noch die bekannten Hydranten zu nutzen. Die Routinen schienen also vernünftig für die einzelnen Abteilungen zu sein. Wie sich jedoch bei den Untersuchungen des Falls zeigte, hatte eine  wesentlicher Blick gefehlt: für die Sicherheit der Fahrgäste war letztlich niemand verantwortlich – kein Beauftragter, keine Abteilung, kein Leiter.

Ähnlichkeiten zu konditionierten Strukturen in Kliniken sind rein zufällig. Doch was, wenn Sie Ihre Klinik einmal aus dem Blickwinkel des einzelnen Patienten, seiner Sicherheit und Genesung, betrachten? Wo stehen „ungeschriebene Gesetze“, undenkliches Hierarchie- und Abteilungsdenken etc. fatalerweise besseren Lösungen im Wege?

 

[*] Vgl. Duhigg, Charles (2012): Die Macht der Gewohnheit – Warum wir tun, was wir tun, Bloomsbury Verlag GmbH Berlin, S. 210-220.

 


 

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