Wie schafft eine Deckungsbeitragsrechnung nach dem Schema der InEK Matrix Transparenz zu den DRG refinanzierten Kosten? Welche Vor- und Nachteile birgt die Betrachtung der Fachabteilung?
Deckungsbeitragsrechnung – Möglichkeiten und Grenzen
Chefärzte wissen um Ihre Verantwortung für Ihren Beitrag zur Wirtschaftlichkeit der gesamten Klinik. Um den Beitrag zum Erfolg der einzelnen Fächer zu bewerten, etablieren viele Kliniken eine Deckungsbeitragsrechnung. Der fruchtbare Einsatz der Deckungsbeitragsrechniung braucht das rechte Fingerspitzengefühl.
Information – die Transparenz der Deckungsbeitragsrechnung hat viele Vorteile:
- offen angewendet hilft die Deckungsbeitragsrechnung dem Einzelnen, seinen Beitrag zum Gesamterfolg besser zu verstehen.
- beim Beschäftigen mit den Kennzahlen werden z.B. Möglichkeiten zum Einsparen von Kosten bewusst.
- bei einer Aufbereitung (der Kosten, DRG-Erlöse und auch der Nicht DRG-Erlöse) nach dem InEK Schema werden Handlungsfelder sichtbar, in denen die Kosten nicht refinanziert sind.
- beim jährlichen Monitoren werden die Beiträge zur wirtschaftlichen Verbesserung gegenüber dem Vorjahr sichtbar.
Gefahr der Fehlsteuerung – ein hoher Fokus auf die Deckungsbeitragsrechniung birgt auch Nachteile:
- die Deckungsbeitragsrechnung schafft adverse Anreize zu bereichsegostischem Handeln. Es kann zu internen Konflikten und interner Ergebnisverschiebungen ohne realen Mehrwert für das Haus kommen (z.B. nicht medizinisch motivierte interne Verlegungen von Patienten).
- Fehlanreize der Deckungsbeitragsrechnung führen ggf. zu einem höheren Aufwand oder zu weniger Qualität.
- Steuern mit der Deckungsbeitragsrechnung kann das Einzelkämpfertum fördern. Die Frage ist, ob das der komplexen Welt der Klinik von heute gerecht wird.
Am Ende ist die Deckungsbeitragsrechnung ein Instrument, das Fragen aufwerfen, aber die verantwortliche Entscheidung nicht abnehmen kann. Es bietet eine Diskussionsgrundlage. Nicht mehr und nicht weniger. Die Qualität der Diskussion wird durch die Transparenz sehr gefördert. Wir empfehlen hierfür eine moderierte jährliche Strategieklausur im Kreis der oberen Leitungen.
Refinanzierungsdruck im InEK System
Der entscheidende Kostenblock in der Klinik sind mit i. Allg. 60-70% die Personalkosten. Was bedeuten Tarifsteigerungen für die Deckungsbeitragrechnung einer Klinik? Wenn z.B. der Marburger Bund mit den rund 550 kommunalen Kliniken wie 2015 eine Tarifsteigerung für Klinikärzte von rund 5% verhandelt, was Mehrkosten von insgesamt 316 Mio.€ bedeutet bzw. von im Schnitt knapp 575 T€ je Klinik. Die stetige Steigerung der Personalkosten wurde viele Jahre nicht in voller Höhe ausgeglichen. Damit wurden Kliniken mit der DRG-Vergütung nach InEK systematisch unterfinanziert. Und davon sind kalkulationsbedingt einige Bereiche besonders betroffen: Dies zeigte sich in der Schließung von Kliniken der Geburtshilfe, im massiven Abbau von Pflegepersonal bei gleichzeitiger Leistungsverdichtung, in der Vernachlässigung geriatrischer Fälle, in Hygieneskandalen, in systematisch überlasteten Notaufnahmen an Kliniken etc. Vor dem Hintergrund ist eine Betrachtung der refinanzierten Kostenanteile in einer DBR nach dem InEK Schema zu bewerten. Der Versorgungsauftrag lässt kein Rosinenpicken zu. in einem Sozialstaat geht über das Rosinenpicken gut bezahlter Fälle hinaus. Wer negative Deckungsbeiträge in Kauf nimmt, muss das mit Überschüssen in anderen Bereichen ausgleichen.
DBR nach dem InEK Schema
Mit dem DRG System muss sich eine Klinik bewusst auseinander setzen. Nicht jeder Bereich der Klinik muss refinanziert sein. Es sollte aber Transparenz dazu herrschen, wie Defizite anderweitig gegenfinanziert werden können. Dazu gibt eine Deckungsbeitragsrechnung Auskunft. Die Kosten des direkt am Patienten tätigen Personals lassen sich den einzelnen Fächern und Bereichen zuordnen.
V.a. für unterfinanzierte Bereiche sollte die reine Betrachtung von Kosten und Erlösen durch eine Analyse der Abläufe ergänzt werden. Häufig weist eine solche Analyse auf Verbesserungspotenziale hin, wie die zur Verfügung stehende Arbeitszeit anders eingesetzt werden kann. Kliniken kommen zum Ausgleich der Schere der Preis- und Kostensteigerungen nicht umhin, Entscheidungen zum Umgang mit Deckungslücken zu treffen.
70% der stationären Kosten fallen im Bereich der direkten Patientenversorgung an. Der weit überwiegende Teil sind Personalkosten. Verschwendung von Ressourcen finden sich v.a. in der Bereiche und Berufsgruppen übergreifenden Zusammenarbeit. Um dem entgegen zu wirken braucht es in diesen „Graubereichen“ klare Strukturen. Je nach Bereich kann es sinnvoll sein, gestufte Personalkonzepte zu forcieren und z.B. Arzt und Pflege zu entlasten. Häufig kann dabei sogar das Know-how und die Verbindlichkeit in der Tagesroutine verbessert werden. Durch den Einsatz einer Arztassistenz können ca. 20% Arbeitsanteile durch administrative Tätigkeiten delegiert und die gewonnene Zeit direkt für primär ärztliche Tätigkeiten am Patienten genutzt werden. Hier lassen sich Zufriedenheit von Mitarbeitern und Patienten steigern und bei der Bewerberauswahl punkten.
Auch für den Personalmix in den Behandlungsbereichen geben die InEK-Matrizen Orientierungswerte. Anhand der InEK-Matrizen kann auf Basis der an der Kalkulation teilnehmenden Häuser nach Zurechnung der übrigen Nicht-DRG-Erlösanteile etwa für eine Station der Anteil der Kosten für den ärztlichen Personaleinsatz, für den Pflegedienst sowie für die sonstigen Berufsgruppen ermittelt und in einer Erlösmatrix zusammengefasst werden. Diese bildet dann einen Anhaltswert, der der eigenen Aufstellung gegenüber gestellt werden kann. Gibt es massive Abweichungen, so ist dies ein Hinweis, den Bereich genau unter die Lupe zu nehmen und die Zusammenhänge mit anderen Einheiten zu betrachten.
In unseren Praxisberichten finden Sie Projektreferenzen und ausführliche Berechnungsschemata zur DRG basierten Deckungsbeitragsrechnung nach dem InEK Schema.
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