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Lerneinheit Prozessfluss – Von Aufnahme- und Entlassprozessen

von Mrz 21, 2011Blogs

Wie funktioniert der Prozessfluss bei Aufnahme und Entlassung? Wie lassen sich Prozesse vom Ende her denken? Was bezweckt der Gesetzgeber mit dem Rahmenvertrag Entlass Management? Ist die Zeit reif für IT-gestützte Prozesslösungen?

Beobachten Sie den Prozessfluss am Bahnhof… Beim Einsteigen in den Bus oder Zug ist es klar: Zuerst den aussteigenden Fahrgästen den Vortritt lassen und erst dann zusteigen. In der Reihenfolge vermeiden alle Beteiligten das Chaos, das sich ergibt, wenn sich alle zugleich in den Zug hinein- bzw. hinausdrängen. Ganz selbstorganisiert entsteht hier der beste Fluss.

Das Management von Aufnahme und Entlassung

Ebenso ist es mit der Aufnahme und Entlassung in der Klinik. Hier ist der Engpass bei sich überlagernden Aufnahmen und Entlassungen anders als am Zug nicht die Tür und auch nicht der enge Gang. Die begrenzten Kapazitäten finden sich hier in den räumlichen und zeitlichen Ressourcen der Klinik. Im zeitlichen Trennen der Entlassung und der Aufnahme wird daher Chaos reduziert.

Teilen sich z. B. auf einer Station 40 Patienten die 4 Pflegekräfte im Frühdienst, kann davon ausgegangen werden, dass im Allg. jeder Patient die nötige Zuwendung erfährt. Was wenn die 4 Pflegekräfte anstelle der 40 nun z. B. 48 Patienten versorgen müssen, da neben den 8 Patienten, die es noch zu entlassen gilt, bereits 8 neu aufgenommene Patienten mit ihren Anliegen warten? Da für die neuen Patienten noch kein Bett zur Verfügung steht, haben diese immer wieder Fragen, um Aufmerksamkeit zu bekommen. Doch ob Flur oder Sitzecke zur Überbrücken – sind die Entlassungen bis zum Erscheinen der Neuaufnahmen nicht abgeschlossen, drohen Hektik, Unruhe und Stress. Das Personal wird verzettelt und überfordert. Dem einzelnen Patienten fehlt Zuwendung just zu einer Zeit der Ungewissheit, in der er sie am meisten benötigt. Was wäre nun also, wenn – ähnlich dem Prozess am Zug – Entlassungen und Aufnahmen so weit abgestimmt werden könnten, dass die parallele Versorgung von Aufnahmen und Entlassungen auf der Station weitmöglich reduziert wird?

Mehr Organisation, weniger Improvisation

Feste, sich nicht überlappende Zeiten für die Entlassung und die Aufnahme durch räumliche, zeitliche und/ oder personelle Trennung verringern Wartezeiten. Es entsteht mehr Ruhe auf der Station und eine spürbare Entlastung. Das Vorgehen erlaubt Mitarbeitern, ihre Tätigkeit in defragmentierte Blöcke zu gliedern ohne stetig in der Arbeit unterbrochen zu werden. Soweit ist dies einleuchtend. Stolpersteine gibt es jedoch viele: zeitlich gebundene, berufstätige Angehörige, der Transport, der nicht frühzeitig erscheint, der Wunsch des Patienten nach einem weiteren Mittagessen, der Chef der dazu nicht nein sagt, sind nur einige davon.

Klar definierte, miteinander abgestimmte Ziele und ein klarer Fokus darauf sind von Nöten. Z.B. der Abschluss der Entlassungen bis 9 oder 10 Uhr am Vormittag. Hier hilft es, Hindernissen vorzugreifen: Patienten, die auf ein Mittagessen pochen, eine Alternative zu bieten, den Transport mit fester Uhrzeit bereits am Vortag bestellen, Angehörigen den Ablauf der Station von Anfang an erklären, die Organisation der Arztbriefe neu erarbeiten. A und O ist dabei die Kommunikation. Flyer und Aushänge können unterstützen, ersetzen jedoch nicht die direkte Information des Patienten und der Angehörigen. Die Kernfrage in der Prozessorganisation ist immer: Wo liegen Staupunkte im Prozessfluss und wie können diese systematisch aufgelöst werten?

Push Organisationen benötigen Puffer im System

Das DRG System hat die finanziellen Anreize in der Behandlung im Vergleich zum früheren Deckungsprinzip der Selbstkosten radikal auf den Kopf gestellt. Folge sind seit den 1990er Jahren eine Halbierung der Verweildauern in der Klinik. Nicht für die Gesundheit, nicht für die Genesung des Patienten und auch nicht – wie zuvor – für den einzelnen stationären Behandlungstag wird bezahlt, sondern im Kern rein für Behandlung einer Hauptdiagnose. Für die Akteure in der Klinik stellt dies einen Paradigmenwechsel dar, den viele nicht akzeptiert haben. Mit den DRGs rückt das Managen der Verweildauer als ein zentraler Faktor der Wirtschaftlichkeit in den Fokus. Mehr noch: die Entlassung wird zum wichtigsten Prozess der Klinik, um für einen guten Fluss in der Organisation zu sorgen. Es geht immer mehr darum, Patienten mit einem definierten (Behandlungs-) Ergebnis in einer definierten maximalen Zeit zu entlassen.

Traditionell wirken in Kliniken Push Kräfte – so die Fachsprache des Prozess- und Leanmanagements. D. h. der Schub des Aufnahmedrucks bestimmt die Logistik. In Zeiten des Deckungsprinzips der Selbstkosten hieß wirtschaftliche Klinikführung in erster Linie zu schauen, dass die Betten gefüllt sind. Strömten neue Patienten ins System, konnten die relativ Gesünderen entlassen werden. Da die Finanzierung auf die Genesung im Krankenhaus ausgerichtet war, war genug Puffer im System. Mit der Folge, dass die Entlassung abhängig von den wartenden Patienten geplant wurde. Hält man dieses Push Denken im DRG-System mit den halbierten Verweildauern und dementsprechend fehlenden Puffern aufrecht, dann setzen tägliche Ad hoc Entscheidungen alle Beteiligten gewaltig unter Stress und führen ins Chaos. Gangbetten, Wartezeiten der Patienten, fehlende bzw. überlastete Kapazitäten – die Prozesskette fällt dann von einer Verlegenheit in die nächste. Das tägliche Trouble Shooting führt zu einem hohem Aufwand an Koordination und zu Reibung unter den Abteilungen und Berufsgruppen. Wie im Film “Täglich grüßt das Murmeltier” sind bei einer solchen Push Organisation täglich die gleichen Entscheidungen immer wieder neu zu improvisieren.

Pull Logik – die Prozesse vom Ende her denken

Daher bedarf es vielmehr einer Organisation von Prozessen mit aufeinander abgestimmte Routinen. Im Pull Modus denkt man die Prozesse vom Ende her und strebt danach, von Anfang an Entlassung geplant zu organisieren. Das frei werdende Bett (nicht der zur Aufnahme anstehende nächste Patient) stößt die weitere Prozesskette an. Die Risiken, die einer geplanten Entlassung entgegen stehen, werden so weit wie möglich antizipiert und beseitigt. Die Planung der Entlassung beginnt bereits mit der Aufnahme. Strukturierte Instrumente, v. a. Visiten, Übergaben und Fallbesprechungen sorgen dafür, dass der angestrebte Entlasstermin täglich weiter verifiziert wird. Die Visite erhält damit eine Schlüsselrolle in der Steuerung und logistischen Planung der Behandlung.

Solange die Betten ausreichen, führt das Pull-Prinzip zu einem geregelten Prozessablauf. Sobald jedoch keine freien Betten mehr zur Verfügung stehen, entsteht nun das Problem, dass kaum Puffer vorhanden ist, Patienten auch einmal früher als geplant entlassen zu können. Die anstehenden Koordinationen sind dann durch den fehlenden Puffer viel komplexer als in der “alten Welt”. Daher wird das Managen der Verweildauer in den vielen Kliniken eigens von einem Bettenmanager unterstützt, um auftauchende Engpässe strukturell und kommunikativ zu lösen. Wegen der Kapazitätsengpässe vieler Häuser ist das leider eine Rolle mit hohem Burnout-Potenzial, die stets durch ein genügend großes und eingespieltes Team breit aufgestellt sein sollte. So wird das Managen von Verweildauer und Belegung zum logistischen Kernprozess, um Wertschöpfung im DRG System zu sichern.

Rahmenvertrag Entlass Management ab Ende 2017

Durch die §§ 39 und 112 SGB V ist das Management der Entlassung als ein fester Teil der Behandlung in der Klinik definiert. Das GKV Versorgungsstärkungs- (VSG) vom 22.12.2011 forderte diverse Änderungen des SGB V. Es ist als Fortführung des GKV Versorgungsstrukturgesetz (VStG) zu sehen und bezweckt, medizinische Versorgung, den zügigen Zugang der Versicherten hierzu zu sichern sowie Individualisierung und Innovation der Medizin zu stärken. Mit ihm wurden die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV Spitzenverband gem. § 39 I a S. 9 SGB V zum Abschluss eines Rahmenvertrages zum Entlass Management beauftragt. Da sich die Parteien nicht einig wurden, hat das Bundesschiedsamt dann 2016 darüber entschieden. So wurden Inhalte festgesetzt, die den klaren Rechtsanspruch der Versicherten an die Klinik auf ein Entlass Management sowie die Unterstützung durch die Kranken- bzw. Pflegekasse durchsetzen. U. a.

  • Patienten haben einen Anspruch auf einen Entlassbrief und einen Medikationsplan.
  • Klinikärzte können bei Bedarf Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege und Soziotherapie für bis zu sieben Tage verordnen. Für den Zeitraum können sie zudem die Arbeitsunfähigkeit feststellen.

Die DKG kritisierte, dass das formale Entlass Management undifferenziert für jeden Patienten und zu bürokratisch sei. D.h., dass stets ein Aufklärungsgespräch zur Weiterversorgung und das Füllen von zwei Formblättern zusätzlich erforderlich werden. Die Vertragspartner haben sich 2017 neu verständigt, worauf der Rahmenvertrag Entlass Management mit Änderungen zum 01.10.2017 in Kraft trat. Er soll v. a. den Übergang der Patienten von der Klinik in den ambulanten Sektor verbessern. Lücken in der Versorgung  nach dem Aufenthalt in der Klinik und direkte Wiedereinweisungen in die Klinik sollen vermieden werden. Klärung der Nachversorgung und Entlass Management müssen nun rechtlich verbindlich von Kliniken umgesetzt werden. Das Organisieren von Reha bzw. von AHB, das Bereitstellen von Hilfsmitteln oder die Wahl eines ambulanten Pflegedienstes sind wichtige Felder. Der Rahmenvertrag vertritt damit die Interessen der Patienten. Dies weiter auszugestalten ist jedem Haus selbst überlassen.

Kritik: Ein externer Eingriff in den internen Prozess der Klinik

Es zeigt sich an der Stelle, dass Gesetzgeber und Rechtsprechung als externe Instanzen und “Anwälte” des Patienten zunehmend in interne Prozesse der Kliniken eingreifen. Dabei werden Kliniken, die bereits ein strukturiertes Entlass Management haben, genauso in die Haft genommen wie “Chaos Organisationen”, denen berufs- und sektorenübergreifendes Management fremd ist. Es fließt in die Diskussion nicht ein, dass bereits heute Kliniken den Expertenstandard für Entlass- Management in der Pflege (entwickelt vom DNQP) strukturiert nutzen. Viele Kliniken bieten seit Jahren Überleitungen (Case Management im engen Sinne) an. Die Entwicklung hat das Case Management bzw. den Fallmanager zu einem oft benutzten Begriff in der Welt der Klinik werden lassen. Wie weit jede Klinik den Bereich des Case Managements – z.B. in den Bereich des Sozialdienstes hinein – spannt, liegt im eigenen Ermessen. Die Aufgaben begrenzen sich nicht auf die Koordination der Entlassung, sondern können etwa beim Managen der Einweisungen vor dem geplanten Klinikaufenthalt starten. Sie können die Koordination von Behandlungspfaden bis hin zur Anleitung der Patienten im häuslichen Bereich nach der Entlassung umfassen. Die Schnittstellen zum Managen von Betten und Verweildauern sind evident. Und: Alle Berufsgruppen in der Klinik profitieren von einer gut koordinierten Zusammenarbeit durch solche Managementstellen.

Unabhängig vom bestehenden Stand ihres Entlass Managements, bleibt den Kliniken nun v. a., den Impuls für eine weitere Entwicklung des eigenen Entlassprozesses zu nutzen. Dabei ist zentral, die Behandlung als Prozess vom Ende her zu denken und alle Beteiligten in der Kürze der Verweildauer gut zu koordinieren. Nur so wird systematisch für alle ein fallabschließendes Arbeiten möglich. Ohne die eigene Tätigkeit immer wieder unterbrechen und neu aufgreifen zu müssen. Für den Arzt wird die Delegation von Managementprozessen ein zentraler Punkt, will man den Arzt nicht mit weiterer “Bürokratie” überhäufen. Entscheidend ist, das Denken in Berufsgruppen in ein Denken als Team von Behandlern aufzulösen. Jenseits aller extern Anforderungen ist die Entwicklung eines solchen Selbstverständnisses wichtig für das Gelingen der Prozesse.

Mit besserer Struktur- und Prozessqualität zu besserer Ergebnisqualität

Steve Jobs folgend sollten dabei Wege der Entbürokratisierung medizinischer Prozesse gefunden werden: “Lassen Sie sich nicht von Dogmen einengen. Dogmen sind das Ergebnis des Denkens anderer Menschen“.  Suchen Sie Lösungen, die Sie dem Ziel guter Versorgung näher bringen. Die “neue Welt” fordert den Wandel hin zu einer Versorgung der Patienten auf gleicher Augenhöhe. Ein zentraler Punkt ist die Entlassung. Der Fokus liegt daher heute auf der gezielten Behandlung der Hauptdiagnose hin zu mit einem definierten (Behandlungs-) Ergebnis in einer gegebenen Zeit. Im Sinne des Erfolgs der Behandlung gilt es, vom Ende der Behandlung her zu denken und die Entlassung, einen effektiven Abschluss, zu planen. Es geht um gemeinsamen Fokus und Transparenz. Dem Patienten muss es dabei nicht schlecht gehen: Ist die kurze Liegezeit auf eine bessere Organisation zurückzuführen und auf den Fokus auf das primäre Ziel, dann ist die stationäre medizinisches Versorgung effektiv. Verschwendung im System wird vermieden. Beschränkte Ressourcen werden nützlich eingesetzt. Zuwendung wird zu einer Frage der Qualität, nicht der Quantität.

Dem Gedanken entspricht es, die Routinen auf Station gut zu ordnen: Morgens die Patienten mit fertigem Arztbrief  entlassen, die anwesenden Patienten versorgen und dann elektive Patienten bzw. die Patienten aus der Notaufnahme übernehmen. Dabei schaffen klare Zeitziele Struktur für das Bettenmanagement und erleichtern allen auf Station das eigenverantwortliche (Zu-) Arbeiten. Angehörige können sich rechtzeitig auf den Entlasstermin einstellen. Der Patient selbst profitiert durch geringere Wartezeiten bei der Entlassung und Aufnahme und mehr Transparenz durch laufende Einbindung. Dies kann eine neue Qualität im Arzt-Patienten-Verhältnis sein.

Ganz unabhängig von den Eingaben des Gesetzgebers, wächst der Druck auf ein koordiniertes Entlass Management auch von interner Seite: Es sorgt bei Patienten, Mitarbeitern und nachgelagerten Versorgern für Entlastung. Der Fachkräftemangel bei stetig steigenden Patienten ist bereits heute zu bewältigen. [1] Immer weniger Ärzte und Pflegende betreuen immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit. Die Gefahr: Es werden immer mehr Mediziner aus dem Klinikbetrieb austreten und immer weniger Nachwuchs nachrücken. [2] Nur Abteilungen, die organisatorische Verschlankungen konsequent umsetzen, können sich so aufstellen, dass ein Fokus auf die medizinische Kerntätigkeiten gelingt. Dabei ist gerade in Sachen IT gestützter Prozesse noch ein weiter Weg zu gehen.

Der Weg in die Zukunft: IT gestützte und vernetzte Prozesse

Das “Gesetz für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen” (E-Health-Gesetz) sollte 2016 in Kraft treten. Das klingt nach einem Zeitsprung in das digitale Zeitalter und nach einer neuen Qualität der Zusammenarbeit über alle Sektoren. Wichtigen Daten wie Arztbriefe und Medikationen sollten vernetzt werden, um etwa riskante Wechselwirkungen von Medikamenten zu vermeiden. Das Ziel ist edel: Durch elektronische Vernetzung der Akteure soll sich die medizinische Versorgung des Patienten verbessern. Doch die Praxis ist noch weit davon entfernt:

  • Ob und wie kann es ohne massive zusätzliche finanzielle Mittel gelingen, insb. mit dem bestehenden Innovations- und Entwicklungsstau, die technischen Bedingungen zu schaffen?
  • Solche Prozesse fordern ärztliche Verbindlichkeit, Transparenz und geteilte Verantwortung auf mehreren Schultern? Erfordert das nicht viel mehr Vernetzung und Augenhöhe in der Zusammenarbeit und damit erst einen Kulturwandel?
  • Fühlen sich Kliniken angesichts der seit Jahren zunehmenden Leistungsdichte schlicht davon überfordert?

Das Gesetz als Schritt zur Zusammenarbeit der Berufsgruppen, Bereiche und Sektoren zu sehen und in kleinen Schritten auf den Weg zu gehen birgt eine immense Chance. Der Gesetzgeber setzt Impulse und Anreize, um die Entwicklung zu fördern. Und Kliniken sind gefordert, dies mit Leben zu füllen. So müsste z.B. der elektronische Arztbrief zur Verbesserung des Prozesses rund um die Dokumentation genutzt werden. Ein fachärztlich final freigegebener Entlassbrief, der gut für den Nachversorger strukturiert und für alle am Prozess Beteiligten zeitnah zur Entlassung verfügbar ist, hilft sehr. Realiter jedoch finden wir immer wieder Laufzeiten bei den Arztbriefen von 2-3 Wochen und sogar mehr vor. Dies einfach elektronisch umzustellen, ginge am Potenzial vorbei. Um aber den Zeitverzug zu minimieren, braucht es bessere Abläufe in den Kliniken. Es macht dabei viel Sinn, IT und Prozess gemeinsam zu betrachten. IT sollte immer die definierten Prozesse unterstützen und nicht umgekehrt.

Die Übergabe des Arztbriefes etwa bis 9 Uhr am Entlasstag durch den Arzt schafft dem Patienten einen guten letzten Eindruck zur Qualität der Organisation…

[1]  Zum seit 2010 antizipierten Ärztemangel im ambulanten und stationären Bereich vgl. KBV: „Studie zur Altersstruktur- und Arztzahlenentwicklung“; 09/2010, WifOR/ PWC: „Fachkräftemangel – Stationärer und ambulanter Bereich bis zum Jahr 2030“;  10/2010,  „Fachkräftemangel 2003“, in: f&w, 06/2010, S. 579. Gerade die jungen Mediziner wollen erleben, dass es die richtige Entscheidung ist, ihre Karriere hierzulande im Krankenhaus – nicht im Ausland und nicht in der Industrie – aufzubauen. Sie wollen von Chefs lernen und sie nicht fürchten und sie wollen flache Hierarchien. Dabei wird der Arztberuf zunehmend weiblich: Frauen stellen über 40% der Ärzteschaft und bereits über 60% der Studierenden der Medizin. Wer die Erwerbsbiografie in der Phase der Familiengründung mit einer bewussten Vereinbarkeit von Familie und Beruf anspricht, der erschließt sich das künftig mit Abstand größte Reservoir an Fachkräften. Vgl. o.V.: „Berufsmonitoring Medizinstudenten“, 09/2010. Zudem helfen Mediziner, die aus dem Ausland zu uns kommen, Fachkräftemangel zu bewältigen. Vgl. Roeder, N.: „ Erhöhung der Medizinstudienplätze um 15 Prozent“, in: f&W, 06/2010, S. 585. Nur wenn sie sich willkommen und wertgeschätzt fühlen, werden sie ihr volles Potenzial entfalten, die fremde Sprache perfekt erlernen und neue medizinische Standards und Verfahren lernen. Etwa braucht es neue Wege des Erstellens von Arztbriefen bei nicht muttersprachlichen Ärzten.

[2] Um dem Mangel an  Fachkräften in deutschen Kliniken entgegen zu wirken, hat sich ein riskanter Trend entwickelt: Personalleasing. Das fest angestellte Personal steht für die Behandlungsqualität und -sicherheit. Durch eine ungleiche Bezahlung bei gleicher Qualifikation – der Lohn für Leasingpersonal liegt gegenüber einem Festangestellten oft fast doppelt so hoch – sind Konflikte vorprogrammiert. Es kommt hinzu, dass das Leasingpersonal nicht in die internen Strukturen eingebunden ist und sich daher nur mit administrativen Aufgaben befassen, wenn dies von der Klinik auch gut gemanagt ist. Ansonsten verbleiben diese beim medizinischen Stammpersonal. Es kommt eine Unwucht in Teams, die Zündstoff liefert. Leasingpersonal kann keinen langfristig engagierten Leistungsträger ersetzen, der sich der Klinik verbunden fühlt. Kann aus der Not heraus nicht auf die Arbeit mit Fremdpersonal verzichtet werden, so sind zumindest eine bewusste Einarbeitung in die internen Gegebenheiten und die Einbindung in die Verantwortung unerlässlich.


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