Was sind die Vorteile von über die Bereiche und Berufsgruppen lean abgestimmer Prozesse und von Lean Management? Warum realisieren sich die Vorteile nicht unbedingt?
Lean Management – Prozesse lean (schlank) organisieren
Prozess Mapping in Kliniken zeichnet oft nur ein lückenhaftes Abbild der Prozesslandschaft. Häufig wird der Blick arbeitsplatzbezogen von einer Abteilung oder Berufsgruppe aus gelegt. Und häufig regt sich Abwehr: Wir produzieren doch keine Autos. Dabei liefert Toyota mit der Idee des Lean Managements, die auf Taiichi Ohno und Shigeo Shingo zurückgeht, wichtige Hinweise für die Gestaltung von Prozessen nicht nur im Produktions-, sondern auch im Dienstleistungsbereich. Es geht um das Vermeiden von Verschwendung (jap. Muda). Im Kern sollten sieben Arten der Verschwendung vermieden werden. Und die Optimierung entlang der 7 Mudas lässt sich auf Prozesse im Krankenhaus übertragen, z.B.:
| Verschwendung | in der Industrie | im Klinikum |
|---|---|---|
1. Überproduktion |
Es wird mehr produziert als erforderlich. | Patienten werden nicht entlassen, obwohl das Behandlungsziel erreicht ist. |
2. Überflüssige Bewegungen der Infrastruktur |
Anfahrten von Maschinen führen zu unnötigen Bewegungen und ggf. zu Verzögerungen. | Unzureichende Ausstattung von OP-Sälen mit Medizin-Technik führt zu überflüssigen Bewegungen der Geräte zwischen den Sälen. Fragmentierte Einsatzplanung führen zu unnötigen Bewegungen des Personals. |
3. Wartezeiten |
Wartezeit des Bedieners der Maschine, auch wegen techn. Störungen. | Wartezeit des Behandlungsteams auf den Visitenarzt zum Start der Visite. |
4. Unnötige Transporte |
Transporte bringen ein Werkstück nicht dem Endzustand näher, sondern verändern nur seine Position in der Fabrik. | Statt den Patienten durch einen Diagnostikpfad (im Sinne einer Terminkette) zu führen, wird der Patient zu jeder Untersuchung einzeln abgerufen. |
5. Überbearbeitung |
Es finden unnötig aufwändige oder überflüssige Arbeitsgänge statt. | Es finden doppelte Untersuchungen wegen fehlender Dokumentation, nicht vorhandener Vorbefunde und Unsicherheit beim Personal (Absicherungsdiagnostik) statt. |
6. Hohe Materialbestände |
Hohe Lagerbestände binden Kapital und belegen räumliche Kapazitäten. | Überbestellung von Verbrauchsmaterialien und übermäßige Lagerhaltung binden unnötig Kapital und Raum. |
7. Nacharbeit |
Nacharbeiten wegen unnötiger Fehler verlängern und verteuern die Produktion. | OP-Termin muss verschoben werden/ verzögert sich, weil die Aufklärung des Patienten nicht stattfand. Oder der Patient muss umgelagert werden, weil Seitenangaben verwechselt wurden. |
Es lohnt sich, Muda zu identifizieren und zu eliminieren, um den Arbeitsfluss für alle Beteiligten zu verbessern und die Effizienz zu erhöhen. Die wirtschaftlichen Erfolge durch verschlankte Prozesse waren bei Toyota enorm. Drastische Verkürzung der Produktions- und Lieferzeiten, Reduktion der Lager und dabei eine Verbesserung der Qualität. So konnte Toyota zeigen: Lean Management durch effiziente Prozesse führen zu weniger Verschwendung von Ressourcen und damit zu mehr Wirtschaftlichkeit. Faktisch hat Toyota gezeigt, dass über schlanke Prozesse zugleich Qualität und Wirtschaftlichkeit zu verbessern sind.
Kritische Erfolgsfaktoren für Lean Management
Klingt zu schön. Doch die Erfolge bei den Nachahmern waren nie so durchschlagend wie bei Toyota. Lean Management realisiert sich nicht wie von unsichtbarer Hand. Ideen können nur dann umgesetzt werden, wenn die Komplexität der Systeme und der Prozesse mit ihren multiplen Wechselwirkungen beachtet werden. Es wurden kritische Faktoren identifiziert, damit Lean Management seine Ziele erreicht:
- Einer Richtung gebenden Führungskraft ist das Projekt und sein Erfolg ureigenes Anliegen.
- Lean Management wird in zwei Stufen auf Ergebnisse fokussiert:
(1) erst KANBAN (Strukturqualität der Ressourcen in der Produktion),
(2) dann KAIZEN (Prozessqualität am Arbeitsplatz). - Adverse Anreize werden reduziert, die Partial- zu Lasten von Gesamtinteressen befördern. Ein ganzheitlicher Blick wird geöffnet.
- Es bleibt Raum für “Organisational Slack”. Puffer machen das System robuster gegen Störungen.
Alleine diese vier Faktoren erklären, warum es ein Akt der Balance ist, an den richtigen Punkten ins System einzugreifen und Lean Management zu Ergebnissen zu führen. Darin liegt die Kunst wirksamer Prozessorganisation. Und dafür braucht es v. a. eine überzeugte Persönlichkeit in der oberen Ebene der Führung, die den Blick auf das Gesamtsystem weitet.
Multiple Wechselwirkungen im Krankenhaus
Prozessorganisation will die komplexen Wechselwirkungen von Prozessen erfassen und mit Lean Management ganzheitlich sehen. Was das bedeutet, schildern Beispiele aus der Klinik.
1. Lean Management vom Ende her gedacht muss die Engpässe in den Prozessen in den Blick nehmen, statt alleine bereichsintern zu entscheiden.
Auf einer Station herrschte seit längerem hoher Bettendruck und die Mitarbeiter arbeiteten an der Grenze ihrer Belastbarkeit. Weitere Ausfälle spitzten die Lage zu. Nach einer Krisensitzung entschied der Chefarzt einen Belegungsstopp. Bereits am Folgetag gingen die Beschwerden niedergelassener Kollegen ein, die ein Abbestellen ihrer Patienten diskutierten. Kurz darauf meldete sich die Notaufnahme, die ohne Abfluss auf Station über ihre Kapazitätsgrenzen kam. Der Chefarzt war nun im Dilemma, den Stopp nicht aufheben zu können, ohne Protest und Frustration seiner Mitarbeiter zu riskieren. Das Prüfen der weiteren Wirkungen vorab hätte zwar u. U. zu keiner anderen Entscheidung geführt, wohl aber zu besserer Kommunikation und ggf. zu einem anderen Zeitplan. Vielleicht hätte aber auch das Einbinden von Niedergelassenen, der Notaufnahme und anderen Beteiligten neue Perspektiven und bessere Lösungen gebracht als der gewählte Weg.
2. Auf Station fehlt es oft an einer abgestimmten Steuerung der Fächer, Arbeitsbereiche und Berufsgruppen. Dass dies zu mangelnder Koordination und Verschwendung von Ressourcen führt, liegt auf der Hand. Es braucht eine transparente, prozessuale Verteilung von Aufgaben und Denken in gemeinsamen Zielen als Team.
Im Fokus der Prozessorganisation auf Station stehen die Kernprozesse Entlassung, Belegung, Aufnahme und Visite sowie unterstützende Prozesse wie das Schreiben der Arztbriefe oder die Übergaben. Aufgaben müssen klar zugeordnet sein und zu sinnigen Einheiten gebündelt sein. Dabei ist u.U. ein Zerlegen und Neugestalten der Abläufe sinnvoll. Die Einzelprozesse sollen synchronisiert sein (z. B. “Neuaufnahmen nach Entlassungen”). Der Tagesablauf der Station folgt einer abgestimmten Chronologie. Im Kern ist das Managen der Station das Koordinieren der Berufsgruppen rund um die Versorgung der Patienten und damit Zeitmanagement über alle Teams. Es beinhaltet klare Eckpunkte im Ablauf des Tages: Wer macht was wann wo? In der Umsetzung gelingt dies mit der Selbstdisziplin der Leistungsträger, sich jeden Tag aufs Neue dieser Routine zu verschreiben. Es taktet und regelt die Routine der Stationsarbeit.
Ziel ist ein besseres Hand in Hand Arbeiten. Dies soll sich u.a. in einer höheren Zufriedenheit von Patienten und Mitarbeitern äußern. Durch organisatorische Vorkehrungen, die verhindern, dass der Stationsalltag täglich auf den Kopf gestellt wird, werden Raum und Puffer geschaffen, um bei Bedarf bewusst aus der Routine austreten und auf akute Bedürfnisse eingehen zu können.
Leanmanagement – Synthese von Medizin und Ökonomie über schlanke Prozesse
Schon seit Bismarck sucht die Politik für die Leistungen des Krankenhauses die Brücke zwischen Qualität der Versorgung der Patienten und ihrer Finanzierbarkeit zu schlagen. Mit den Fallpauschalen ist der Druck auf die Effizienz der Häuser so hoch wie nie. Wie nie zuvor ist die Organisation der Prozesse für die wirtschaftliche Gestaltung und Zukunftssicherung von Kliniken wichtig. Die ökonomische Verantwortung bedeutet, dass die Mittel bei denen ankommen, die sie benötigen und nicht verschwendet werden. Die Qualität der medizinischen Leistung hängt zugleich wesentlich von der persönlichen Zuwendung zu dem Patienten ab. [2]
Ökonomie, Medizin und einfach Menschlichkeit sind am Ende nicht zwingend diametrale Gegensätze. [3] Der bewusste Umgang mit knappen Ressourcen ist die eigentliche Idee von Prozessfluss im Allgemeinen und des Leanmanagement im Speziellen und führt das Selbst- und Zeitmanagement von der individuellen Ebene auf eine kollektive. Anders als in der Industrieproduktion drehen sich limitierende Ressourcen und Vorhalteaufwände v.a. auf Personal verschiedenster primärer, sekundärer und tertiärer Dienstleistungsbereiche. Insofern ergibt sich aus Leanmanagement im Krankenhaus u.E. der Übergang von der bestehenden Säulenorganisation hin zu selbstorganisierten bereichsübergreifender Teams. Das aber ist kommt einem völligen Kulturwandel gleich. Dabei begleiten wir Sie gerne…
[1] Krüttgen, N./ Ruhl, S.: Stationskonzepte. Neuverteilung der Aufgaben- und Kompetenzprofile, in: klinikarzt 2/2012: S. 69-73.
[2] Gerade Situationen wie das Sterben eines Patienten brauchen Raum. Tatsächlich stirbt eine knappe Mehrzahl an Menschen in unserer Gesellschaft noch immer im Krankenhaus. Schon Dr. Elisabeth Kübler-Ross mahnte, dass die Kultur des Krankenhauses den Tod verdrängt. In Zeiten des DRG Systems ist dies weiter verschärft. Es gilt, das von der Krankheit befallene Organ zu behandeln und dem Patienten dabei zu einer Besserung seines Zustandes zu verhelfen. Oft wird er bereits nach wenigen Tagen nach Hause oder in eine weiter versorgende Einrichtung verlegt. Der unheilbare Patient ist da ein Fehlschlag, der an die Grenzen medizinischen Wissens und Könnens erinnert. Ein Gefühl von Versagen, wenn ein Patient stirbt, motiviert zu der Frage, ob diagnostisch und therapeutisch auch alles getan worden ist. Hier ist noch viel Arbeit zu leisten hin zu einem würdevollen Raum für Arzt, für Pflege. für Patienten und für ihre Angehörigen. Das Thema Umgang mit Sterbenden ist in den letzten Jahren zum Glück diskutierbar geworden.
[3] Eine große Studie von Press Ganey Associates belegt den Zusammenhang: 139.380 entlassene Patienten von 225 Krankenhäusern wurden zu ihrer Zufriedenheit befragt. Das Ergebnis war erstaunlich: Von den Top 15 Antworten hatte keine mit dem Genesungserfolg zu tun. Aber alle mit der Qualität der Beziehungen der Patienten zum Klinikpersonal und mit der Zufriedenheit der Mitarbeiter selbst. Vgl. Frampton, S./ Gilpin, L./ Charmel, P.: Putting Patients First. 2. Aufl., 2009. Auch ist erwiesen, dass zufriedene Patienten schneller gesunden und weniger zu Komplikationen neigen als unzufriedene Patienten. Vgl. Benson, H.: Heilung durch Glauben. Heyne München, 1997.