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Lerneinheit Prozesse II – Notaufnahme

von Jun 23, 2011Blogs

KInwiefern stellt die Notaufnahme einen kritischen Faktor in der Organisation einer Klinik dar? Wie kann damit umgegangen werden, dass dort ebenso vital gefährdete Notfälle wie Bagatellfälle eintreffen?

 

Die Notfallversorgung in deutschen Kliniken

Charakteristik der klinischen Notaufnahme

Die Zentrale Notaufnahme (Rettungsstelle/ Notfallambulanz) in Kliniken ist an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr offen für Patienten mit mehr oder weniger vitalen Problemen. Schnupfen, Herzinfarkt, schwerste Verletzungen: Jedes Jahr werden in den deutschen Notaufnahmen rund 21 Mio. Patienten versorgt – die Tendenz ist steigend. In der Notaufnahme muss rasch über die Dringlichkeit der Behandlung entschieden werden, um Patienten mit zeitkritischen Krankheiten und Verletzungen gut zu behandeln. Patienten mit mehrfachen Erkrankungen, die demografische Entwicklung, aber auch zunehmende Aggression der Patienten und ihrer Begleitpersonen stellen Herausforderungen bei der Sicherung dieser Qualität dar.

In der Notaufnahme findet häufig von Seiten der Patienten und deren Angehörigen der Erstkontakt mit der Klinik statt. Die Erfahrungen werden von den Patienten den niedergelassenen Ärzten zugetragen und prägen so – vor dem Hintergrund einer akut emotional aufregenden Situation noch stärker als der Eindruck aus der Ambulanz – den Ruf nach außen. Im Positiven wie im Negativen. Es gibt wenige Dinge, die bei Patienten so negativ wirken, wie der Umstand, mit ihren Sorgen und Nöten in der Krise nicht gut aufgefangen zu werden. Unerheblich ist dabei die etwaige Diskrepanz der Wahrnehmung von Patient und Fachpersonal. Die Kompetenz der Abteilung wird durch zeitige kompetente Ansprache, stetige und klare Information – v.a. auch zu den Wartezeiten – sowie durch einen empathischen Kontakt transportiert. Ein Anspruch, dem die Realität oft nicht gerecht wird.

Dabei gibt es drei zentrale Ursachen, warum Patienten in ihren Sorgen und Nöten nicht ernster genommen werden: Überlastung, fehlende Refinanzierung von Ressourcen in der Notaufnahme und ein Mangel an qualifiziertem Personal. Der Schlüssel für ein besseres Management von Notaufnahmen liegt in der Lösung dieser Faktoren.

Patientenaufkommen und Überlastung der Notaufnahme

Gesetzlich ist es dem Krankenhaus ohne Hochschulambulanz in Deutschland nur dann möglich ambulante Versorgung anzubieten, wenn es spezielle Ermächtigungen besitzt oder wenn es sich bei den Patienten um akute Notfälle handelt. Durch den Ärztemangel bei den Niedergelassenen triggern Bagatellfälle das Aufkommen von Notfällen in der klinischen Notaufnahme beträchtlich – mit exponentiell wachsender Tendenz. [1]

In Notaufnahmen arbeiten fast alle Fachdisziplinen. Um die Prozesse in der Notaufnahme zu strukturieren, sind Rollen und Prozesse zu klären. Die Liste der Ablauffragen sind beliebig vielfältig. Gerade die pflegerische Triage leistet eine zuverlässige Erstsichtung der Patienten und filtert so Risiken heraus. Zugleich wird das ärztliche Personal entlastet. So kann eine zügige und systematische Behandlung in der Notaufnahme besser gewährleistet werden. Die Triage bietet den organisatorischen Rahmen, diverse Algorithmen und Diagnostikprofile anzukoppeln und so Prozesse zur Diagnose und Therapie abzubilden. Patienten- und Diagnosesicherheit steigen und damit die Behandlungsqualität. [2]

In der Tat weist das Patienteneintreffen im Tagesverlauf Muster auf. Muster ermöglichen es, den Personaleinsatz anzupassen und Belastungsspitzen zu reduzieren, um Stress zu reduzieren. Oft bilden der frühe Vormittag von 8 bis 11 Uhr und der späte Nachmittag nach dem Schließen der Arztpraxen von 16 bis 19 Uhr die Stoßzeiten in Notaufnahmen. In diesen können Flächenreinigungen, Wartungs- und Reparaturarbeiten bewusst vermieden werden. Denn besonders unangenehm für die wartenden Patienten wird es dann, wenn diese auch noch mit starkem Lärm einhergehen. V.a. in offen gestalteten Räumen.

Refinanzierung der Notaufnahme und Wartezeiten

Nachdem ein Patient die Notaufnahme der Klinik betreten hat, verbringt er oft eine nicht unerhebliche Zeit mit Warten. Dies trifft auf Patienten mit Schmerzen und auf solche mit kleineren Beschwerden zu. Eine Vermeidung von Wartezeit wäre nur unter Personalüberhang zu erreichen, der gänzlich nicht finanziert ist. Das kann sich keine Klinik leisten. Wenn also ein Patient nicht in Lebensgefahr schwebt oder unter großen Schmerzen leidet, kann eine gewisse Wartezeit in der Regel nicht komplett vermieden werden.

Für die Notaufnahme ist es daher relevant, die Wartezeiten so kurz und angenehm wie möglich zu gestalten. So sollten Kliniken Zeit und Aufwand in die Konzeption der Räumlichkeiten als auch des gesamten Ablaufes investieren. Denn auch die Wartezeit beeinflusst den ersten Eindruck des Patienten von der Klinik. Und für diesen gibt es bekanntlich keine zweite Chance – er prägt und ist nur mit viel Aufwand zu revidieren.

Zuweilen sind Warteräume strukturiert: Erfolgt eine Trennung der Patienten nicht nur nach Notfall- und Elektivpatienten, sondern auch nach behandelndem Fachbereich, schafft dies mehr Verständnis für unterschiedliche Wartezeiten und reduziert den Stress der wartenden Patienten. Bereits behandelte Patienten sollten zudem nicht wieder in dieselben Warteräume zurückkehren, sondern in einem abgetrennten Bereich auf Befunde, weitere Behandlungen oder administrative Prozesse warten können. Auch in der Notaufnahme sollten Räumlichkeiten, sowohl funktional gestaltet werden, um einen besseren Patientenfluss zu ermöglichen, als auch die Privatsphäre des Patienten sicherstellen. Vielerorts fehlen heute geeignete Triage- und Überwachungsräume. Dabei ist die Ersteinschätzung über die Dringlichkeit der Patientenversorgung heute nicht nur vorgeschrieben, sondern ein Weichen stellender Schritt im Prozess des Notaufnahme. Die Person, die diese Einschätzung vornimmt, muss eine schnelle und präzise Entscheidung über das weitere Vorgehen mit dem Patienten treffen und dem Patienten vermitteln, dass er in kompetente Händen ist. Unabhängig von der Dichte des Aufkommens in der Notaufnahme gilt es dabei, nicht nur offensichtliche, sondern auch potenziell vital gefährdete Patienten mit geschultem Auge zu erkennen und im Bedarfsfall die sofortige ärztliche Versorgung einzuleiten. An die Stelle gehört die beste Fachkraft. Über die Ersteinschätzung zur Behandlungsdringlichkeit hinaus ist es bei Notfällen wichtig, dass eine gute Kommunikation über die anstehende Wartezeit erfolgt und fortlaufende Ansprachen der Patienten nicht vernachlässigt werden. Der Patient soll sich auch in Stoßzeiten und bei mehrstündigen Wartezeiten gut aufgehoben fühlen, ohne Aggression aufzubauen.

Fachpersonal

Entscheidend ist es, passendes Fachpersonal in der Notaufnahme zu haben, das im akuten Bedarfsfall den vital gefährdeten Patienten sofort und medizinisch adäquat versorgt. Nachdem der Patient bereits gesichtet ist und nicht unmittelbar einer ärztlichen Versorgung zugeführt werden musste, kann er in der Wartezeit seine Daten sowie Unterschriften abgeben, die für die ambulante Aufnahme nötig sind. Bei hohem Aufkommen wird dieser Schritt hinten angestellt oder an administratives Personal übergeben. Gerade in den Stoßzeiten ist es sinnvoll, dafür Experten der administrativen Aufnahme fest einzubinden und die Pflege auf ihre Kerntätigkeiten zu fokussieren. Aufgrund diffiziler verwaltungstechnischen Leistungen, die die Mitarbeiter der administrativen Aufnahme beherrschen, braucht es die Verzahnung. Umso weniger Probleme tauchen am Ende in der Abrechnung auf. Eine Einarbeitung benötigt Zeit und Routine, sodass die temporäre Delegation oft suboptimal erfüllt wird.

Ideal ist eine von einem Fachabteilung ungebundenen Facharzt zusammen mit einer pflegerischen Leitung geführte Notfallaufnahme Einheit. Ein funktionierendes Team, mit hoher fachlicher und sozialer Kompetenz, das unter Stress den Kopf behält und gut Hand in Hand arbeitet, ist gerade hier ein wichtiges Kapital der Klinik. Empathie, Freundlichkeit, Kommunikations-, Team-, Kritik- und Konfliktfähigkeit, Zuverlässigkeit bei professioneller Distanz und stressausgleichendem Humor sollten noch viel stärker vom Leitungsteam gefördert werden, als dies heute in der zumeist personell dürftig besetzten Notaufnahme üblich ist. Die Realität in vielen Notaufnahmen ist leider häufig durch ärztliche Rotation geprägt. In Deutschland gibt es noch selten den Facharzt für Notfallmedizin. So gibt es für Ärzte kaum Anreize, sich voll und ganz in der Dienst den Notfallambulanz zu stellen. Vielmehr ist dies ein Bereich, der „nebenbei“ mitabgedeckt werden muss. Und so gestaltet es sich: Die Notfallambulanz ist einen relevanten Teil ihrer Zeit damit beschäftigt, Ärzte von den Stationen etc. abzurufen. Bei einer derartigen Organisation erklärt sich fast von selbst, warum die elektronische Doku nur rudimentär funktioniert.

Die schnelle Verfügbarkeit von Patienteninformationen ist essenziell für jeden medizinischen Betrieb. Die Notaufnahme ist zudem wegen der potenziellen Konfrontation mit vital kritischen Situationen darauf angewiesen, dass die Konzentration auf den Patienten liegt und alle Beteiligten ihre Verantwortungen kennen. Die digitalen Dokumentation ist die einzige Möglichkeit, effizientes vernetztes Arbeiten in der Realität zu gewährleisten. Handschriftliche Arztbriefe oder nur handskizzierte Notfallscheine sind keine gute Visitenkarte nach außen.

Unterfinanzierung ambulante Notfälle in Kliniken

2014 wurde von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) ein “Gutachten zur ambulanten Notfallversorgung im Krankenhaus” beauftragt. In einer aufwändigen Kostenträger Kalkulation konnten dabei erstmals harte Zahlen für die Unterfinanzierung der bei der KV abgerechneten ambulanten Notfällen in Kliniken ermittelt werden. Das Ergebnis auf Basis der 55 Kliniken, die sich an der Studie beteiligt haben, spricht für sich: im Mittel 126 € Kosten pro Fall (nach Abgrenzung von Investitionen) stehen etwa 32 € EBM Erlöse gegenüber. Hochgerechnet auf alle Kliniken bedeutet dies ein Milliarden Defizit der ambulanten Notfallversorgung.

Zugleich ist in den letzten Jahren die Zahl der in der Klinik behandelten ambulanten Notfälle stetig um mehrere Prozent pro Jahr gestiegen. 2012 auf 2013 weist das Gutachten eine Steigerung der Fälle von 6% aus, bei den gesetzlich Versicherten sogar von 9% (!). Eine Erklärung liefert das Gutachten: Die Bereitschaftsdienste der KV decken bei der Mehrheit der Kliniken weniger als 50% der sprechstundenfreien Zeiten der Arztpraxen ab. Im Ergebnis sollten 33% der ambulanten Fälle der Kliniken so im vertragsärztlichen Bereich der KV bedient werden. Wenn diese im Krankenhaus vorstellig werden und die klinische Notaufnahme sie nicht an den Notärztlichen Dienst übergeben kann, dann bleibt der Klinik im deutschen System nur, die Lücke für die KV zu füllen und die Patienten zu behandeln. Kliniken versorgen so bereits heute mehr ambulante Notfälle als die niedergelassenen Ärzte. Um das Defizit zu schmälern, braucht es in der Notaufnahme ein stringentes Management der Schnittstellen (KV-Bereitschaft, Aufnahmeeinheit), präzise Dokumentation und Abrechnung.

Ein Spagat zwischen akuter Intensiv-Versorgung und dem Massenanfall von Bagatellen

Der wirtschaftliche Beitrag der Notaufnahme bildet sich im relevanten Anteil an den stationären Fallpauschalen ab. Sowie am Management der Kosten der Klinik. Indem Patienten in der Notaufnahme durch kompetente Diagnostik und Therapieentscheidung effektiv auf den Behandlungspfad gesetzt werden, werden Doppel- und Nacharbeiten in den Kliniken vermieden. Die Kunst besteht darin, zwischen der Masse an Bagatellen den akut kritischen, vital bedrohten Notfall mit sofortigem Interventionsbedarf nicht zu übersehen. In der Notaufnahme werden Weichen für die klinische Behandlung gesetzt. Gerade für vital bedrohte Fälle darf keine Zeit verschwendet werden. Dafür muss eine Notaufnahme stets gerüstet sein.

Den Ansturm medizinisch und organisatorisch zu bewältigen, ist eine Herausforderung. Unnötig lange Behandlungen und eine unzureichende Ansprache verärgern und verunsichern den Patienten im Moment, in dem er fachlich kompetente Anlehnung sucht und organisatorische Defizite findet. Dabei vergeben sich Kliniken die Chance auf einen guten ersten Eindruck. Aber auch die Qualitätssicherung leidet unter mangelnden Puffern. Das   „Positionspapier für eine Reform der medizinischen Notfallversorgung in deutschen Notaufnahmen“ von Riessen et. al. – mit Unterstützung der DIVI, DGIIN, DGAI, DGCH und DGINA – liefert eine umfassende Vorschlagsliste für eine überfällige Reform der medizinischen Versorgung in Notaufnahmen. Adressiert an BGM, Sozialministerien der Länder, Landkreise und Gemeinden, Krankenkassen und InEK, KV’n, Ärztekammern und Fachgesellschaften, werden Strukturen und nötige Verbesserungen beleuchtet. In dem Kontext ist der Appell auch an Kliniken zu verstehen, in personelle, räumliche und aparrative Ressourcen und in die Weiterbildungen in der Notfallmedizin zu investieren. Ab einer bestimmten Größe sollten sie ein eigenes Leitungsteam aus ärztlicher und pflegerischer Leitung besitzen. Auch müssen Notaufnahmen systematisch ins Management der Belegung der Klinik integriert sein.

Die Steuerung der Patienten lässt sich nur interdisziplinär, -professionell und -sektoral lösen. Patienten ohne stationäre Indikation werden heute nicht kostendeckend für die Klink abgebildet. Da hilft wenig, dass die Behandlung einfacher ambulanter Fälle mit den Ressourcen eines Krankenhauses von den Kostenträgern nicht gewünscht ist, wenn die KV’n keine Alternativen bereit stellen. Fakt ist, dass diese Fälle über 50% des Aufkommens einer klinischen Notaufnahme ausmachen. Ohne ärztlichen Behandlung darf seitens des Haftungsrechts kein Patient weggeschickt werden. Dass Kliniken dann Stunden an Wartezeiten für diese Patienten in Kauf nehmen, ist ökonomisch nachvollziehbar. Dass das Stressniveau für Patienten und in der Folge auch für das Personal hoch ist, ebenso. Was also tun? Es geht um Fragen wie die sichere Ersteinschätzung bis zum zügigen Abfluss der stationären Patienten, die intelligente IT gestützte Steuerung von Terminen und Ressourcen (Ärzte, Fachpersonal, Räume, Betten, Diagnostik), um Personal-, Raum- und Funktions- und Ablaufplanung in der Notaufnahme. Und um eine Verzahnung von Abläufen im Haus und einen guten Umgang mit knappen Ressourcen.

Staatliche Anerkennung der Fachweiterbildung Notfallpflege

Mitte 2016 spricht der Berliner Senat erstmals für die Fachweiterbildung Notfallpflege die staatliche Anerkennung aus. Er setzt damit Zeichen für die Qualifikation und folglich für die Qualität in der Notfallversorgung. Im Sinne des RIsikomanagements erhält die spezifischen Fachlichkeit eine Anerkennung. Mareen Machner hat als Initiatorin des Curriculums mit ihrem persönlichem Engagement den Weg über mehr als zwei Jahre vorbereitet und gebahnt.

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[1] 2005 bis 2010 wurde eine Steigerung um 16,6 %, d. h. um 2,5 Millionen Fälle, auf nunmehr 16 Millionen verzeichnet, die in Deutschland in einer Notaufnahme behandelt wurden. Das entspricht fast einem Viertel der Gesamtbevölkerung. Gründe sind vielfältig: Veränderung der Altersstruktur in der Gesellschaft, Wegfall von Arztpraxen in ländlichen Regionen, steigendes Gesundheitsbewusstsein und Aufklärung. Vgl. etwa Pressemitteilung des Universitätsklinikums Aachen.

[2] Vgl. Mackway-Jones, K. et. al. (4. Aufl., 2018): Ersteinschätzung in der Notaufnahme: Das Manchester–Triage–System, Hogrefe Verlag, Bern.


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