Inwieweit befinden sich Medizin und Management im Wandel und brauchen eine Führung, die von der Zukunft her neu denkt und lenkt?
Mediziner als Manager
Wie stark Management im Wandel ist, ist vielen kaum bewusst. Doch die Wirkungen sind überall zu sehen. Der Druck, der auf Führungen in Kliniken lastet, beschäftigt uns täglich. Für den leitenden Arzt steht schon lange nicht mehr nur das Wohl des Patienten im Fokus. Die Versorgung wandelt sich. In der arbeitsteiligen Medizin ist Führung derzeit stark durch Erlösdruck zum einen und durch knappe Ressourcen zum anderen geprägt. Langfristig gute Medizin anzubieten und die Ökonomie der Medizin bedingen sich. Nur in Abstimmung mit dem Budget einer Klinik ist eine hochwertige medizinische Versorgung für Jeden auf dem Stand von Medizin und Technik auf Dauer zu bezahlen. Dies erfordert Anpassungen in den medizinischen Fächern. Dabei muss sich heute die Therapie und das ärztliche Gewissen einen Vorrang vor der Ökonomie behaupten. Unabhängige medizinische Entscheidungen sind eine Voraussetzung für gute Medizin. Ein Primat der Ökonomie wird der Komplexität der Welt nicht gerecht. Wie teuer Sparen an der falschen Stelle ist, zeigt sich oft erst Jahre später und lässt sich dann nicht mehr revidieren. So braucht es in Zeiten des Wandels v. a. Entscheidungsträger, die Verantwortung auf lange Sicht und für das Ganze übernehmen. Der Blick dahin muss verstärkt werden.
Management im Wandel heißt also auch: Der Mediziner als Manager, als Führung und als Fachexperte, steht in einem Rollenkonflikt. Nach der Genfer Deklaration des Weltärztebunds, gelobt der Arzt zu Beginn seiner Tätigkeit, dass die Gesundheit des Patienten sein oberstes Gebot ist. Diese Kultur hat lange Tradition. Sie bezieht sich auf den Eid des Hippokrates: Jeder Arzt bindet sich bewusst auch 2.400 Jahre nach Hippokrates an eine ethisch und wissenschaftlich verantwortete Medizin. [1] Die ärztliche Therapie- und Behandlungsfreiheit fordert Entscheidungen, die aus Verantwortung an den persönlichen Gegebenheiten des Patienten ausgerichtet sind. Doch bereits in das vermeintlich objektive Feld der evidenzbasierten Medizin spielen ökonomische Interessen hinein. Studien über empirisch nachgewiesene Wirksamkeit sind Anhaltspunkte. Aber nicht mehr. Ihre Objektivität ist eine Illusion fremdfinanzierter Wissenschaft. Fachgesellschaften sichten systematisch die Publikationen in Zeiten, in denen medizinisches Wissen immer schneller wächst. Durch Vorselektion, Verzeichnisse, Aufbereitung von Ergebnissen und Leitlinien unterstützen sie den zügigen Transfer.[2] Auf die subjektive Gewissens- und Wissensentscheidung von Arzt und Patient kann jedoch in der Anwendung nicht verzichtet werden. So wird immer klarer, was den Übergang vom Wissens- zum Bewusstseins- Zeitalter prägt: die individuelle Verantwortung in einem immer komplexeren System.
Qualität in der Medizin und in der Führung
Auch die Qualität einer Dienstleistung – v. a. in der Medizin –, ist objektiv nur begrenzt zu fassen. Das zeigen die Ergebnisse des Fleißes bei Zertifizierungen von Kliniken in den letzten 10-15 Jahren. Aber auch die bemühte Suche nach harten Kennzahlen und Indikatoren und deren bis zu einem gewissen Grad stets vorhandene Uneindeutigkeit und Anfälligkeit für Manipulation verdeutlichen ein auf der Stelle treten. Die Verbesserung der Gesundheit des Patienten setzt sein Mitwirken und Vertrauen voraus. Und ebenso die Kraft der Zeit. In großen Teilen ist Qualität eine weiche, subjektiv erfahrbare Komponente. Um Indizien dafür zu finden, sind moderne Medien wie das Internet für immer besser informierte Patienten zentral. Wer sich hier über Eingriffsindikatoren gut informiert und aufgeklärt fühlt, macht sein Vertrauen daran fest. Findet der Patient dann auch vor Ort seine Erwartungen bestätigt, können Struktur-, Prozess-, und Ergebnisqualität zusammen wirken. Damit die Qualität vor Ort erlebt wird, braucht es Kümmerer, die leise im Prozess viele Steine aus dem Weg räumen und immer wieder aufs Neue alles fügen.
Beiträge wie im Spiegel 51/ 2016, [7] der die Führungskultur eines privaten Klinikträgers beschreibt, frustrieren. Wer sich für eine andere Qualität des Denkens und Handelns einsetzt, muss v. a. gut für sich selbst sorgen. Um einen langen Atem zu behalten und um auf dem Weg nicht den Mut zu verlieren. Diese Menschen sind wichtig: Sie schaffen Räume, in denen Teams andere Qualitäten erfahren und ihre transformierenden Kräfte entfalten. Räume, in denen der Einzelne wieder seinen Weg, persönlichen Sinn und Verantwortung findet, statt „nur noch“ zu funktionieren. An diesen Persönlichkeiten hängt viel und auf ihnen lastet noch mehr.
Das Schöne ist: Wir treffen sie überall in Kliniken.
Doch erreichen sie nichts, wenn der Blick hin zu künftigen Optionen, die für viele Menschen funktionieren können, nicht auch vom Umfeld getragen wird. Wenn es zwischen den Berufsgruppen und Hierarchien kein gemeinsames Denken für und mit den Patienten gibt. Genau diesen Wandel braucht es. Leider mangelt es Führungen bis heuten an echten Rollenvorbildern, wie Führung und Management neu gestaltet und wie der eigene stimmige Weg gefunden werden kann. [8]
Kultur der Zusammenarbeit
Wie Arbeitsteilung, die Delegation und eine neue Verteilung von Aufgaben dabei den Prozess verbessert, ist individuell zu betrachten. Die Verteilung der Budgets muss von Grund auf in gemeinsamen Resolutionen aller neu gedacht werden. Worin findet der Einzelne seinen Beitrag? Digitalisierung, Prozessdenken in der medizinischen Versorgung, Standards zur Sicherheit der Organisation, lebenslange Aus- und Weiterbildung sind nur einige Stichworte auf Ebene der Struktur. Doch sind Strategie und Struktur am Ende nur ein Vehikel für die Kultur. Eine gesunde Kultur der Zukunft fußt auf Vertrauen in Fairness. Dann bringen sich Einzelne und Teams mit ihrer Kreativität und Kraft für die Sache zur Entfaltung. Alles bisher Geschaffte wird als Training für das Weitere gesehen. Stimmt das Vertrauen, entsteht Dynamik als der normale Fluss des Lebens. In einem statischen Selbstverständnis dagegen geht vieles um Verteidigen und Bewahren. Sobald Vertrauen verloren geht, schleicht sich die Angst ein. Ihr Übriges tun dazu: Verluste, steigender Druck und Konkurrenz. Jammern über Ärgernisse, Bedingungen, unklare Ziele und fehlende Informationen prägen bald die Tagesordnung. Überforderung. Zeitdruck, Konflikte im Job, Erlebnisse wie Leid, Tod, Trauer traumatisieren. Und die Arbeit wird zum Übel, für den Lebensunterhalt.
Gerade die Medizin braucht bei aller Sicherheit in der Versorgung eine für die individuelle Entwicklung offenen Kultur. Eine Kultur, in der Fehler als Chance zum Lernen aufgegriffen werden, die mit der Suche nach Lösungen und nicht mit der Suche nach dem Schuldigen quittiert wird. Diese Balance ist eine große Aufgabe. Doch gerade darin liegt ein Schlüssel zum Übergang in die neue Zeit. In der, der Arzt nicht mehr unfehlbar sein muss, sondern die Intelligenz des Teams inkl. des Patienten nutzen darf kann.
| Haltung zu Fehlern | Mut zu Entwicklung | Umgang mit Fehlern |
|---|---|---|
| Nobody is perfect: Wo Menschen handeln, passieren Fehler. Daher alle strukturellen Optionen der Fehlervermeidung nutzen und das Fehlermachen so schwer wie möglich machen. | Ohne Mut für Neues wird nichts Neues geschaffen: Risiken betrachten, begrenzen und Neues dann wagen, erlaubt Weiterentwicklung. Bevor Dinge besser werden, werden sie häufig erst schlimmer. | Mit Ehrlichkeit entwaffnen: Mit eigenen Fehlern offen umgehen und dazu auch andere animieren. Wir werden so mitfühlender und toleranter mit uns selbst und mit anderen. |
| Beim Eintreten von Fehlern, Lösungen statt Schuldige suchen: Der Fehler liegt grundsätzlich im Prozess und nicht in der Person. | Zügige Schadensbegrenzung bei Fehlentwicklung: Fehler eingestehen heißt, Verantwortung übernehmen und rechtzeitig die Reißleine ziehen. | Jeden Fehler nur einmal machen: Fehler reflektieren, um daraus zu lernen. „Aus Fehlern wird man klug“ ist Arbeit, kein Automatismus. |
In der stark arbeitsteiligen Medizin braucht es auf allen Seiten hohe Standards, um durch feste Routinen die Sicherheit der Versorgung zu wahren. In einer komplexen Welt ist nicht in Kategorien von einzelnen Tätigkeiten, sondern von Bereichen der Verantwortung mit klaren Staffelübergaben zu denken. Eindeutige Verantwortungen sind im Prozess geklärt, während Ärzte rotieren und diversen Aufgaben nachgehen und dadurch in festen Teams vor Ort doch immer nur Partner auf Zeit sind. Dazu bedarf es der Kommunikation und dem Teilen der Zuständigkeit, Qualifikation, Praxis und stetiges Lernen in allen Rollen. Und dann muss es sich einspielen, bis dasTeam performt. Dafür ist immer wieder Zeit und Raum zum Üben zu geben. So wie etwa ein großer Chirurg nichts ohne sein eingespieltes Team ist.
- Dass Teams für ihre Ziele brennen, ist kein Zufall.
- Dass die Medizin auf dem Stand der Zeit für den Patienten stimmt, bedarf einer bewussten Rahmung.
- Dass die arbeitsteilige Leistung aller Berufsgruppen sicher und transparent organisiert ist, ist eine Daueraufgabe im Umfeld stetiger Entwicklung.
Der Patient geht zurecht davon aus, dass er dies von Kliniken erwarten kann.
An den Grenzen alten Denkens
Wir befinden uns längst in einer Krise, die die Grenzen mechanistischen Denken im Management des letzten Jahrhunderts zeigt: brodelnde Konflikte in sozialen Systemen, starre Institutionen, Finanzkrise, Energiekrise, Klimakatastrophe, Massenarmut, Massenmigration, Fundamentalismus, … [3] Das Alte ist noch da, aber es trägt nicht mehr. Und das Neue ist noch nicht erschaffen. Die Gefahr ist da, dass daraus ein Aktionismus erwächst, der aber nicht zu neuem Denken führt (“Alter Wein in neuen Schläuchen”). Z.B. versuchen Kliniken z.T. mit immensen Aufwand Ihren Kliniken standardisierte Prozesse analog zur Automobilfertigung einzutrichtern. Was aber fehlt sind tragfähige Strategien. In diesem Schwanken zwischen mechanistischem und systemischem Denken befinden wir uns.
| 20. Jhd.: Mechanistisches Denken | 21. Jhd.: Systemisches Denken |
|---|---|
| Rational verwaltete Funktionen. | Soziale Systeme, Beziehungsnetzwerke. |
| Lineare Ursache-Wirkungs-Prognosen. | Offenes Komplexitätsdenken. |
| Zentrale Koordination und Kontrolle. | Dezentrale Prozesse der Selbstorganisation. |
| Hierarchie, Bürokratie, Administration von „Business as usual“. | Crossfunktionale Netzwerke, „Schwarmintelligenz“. |
| Shareholder Value, kurzfristiger Profit. | „Nachhaltigkeit“, Bewusstsein & Sinn (Beitrag). |
| Veränderung ist projektbezogen, reaktiv. | Kontinuierliche Verbesserung & Innovation. |
| Theorie X – Menschenbild nach McGregor: MA sind tendenziell faul, scheuen Verantwortung, brauchen Druck. | Theorie Y – Menschenbild nach McGregor: MA sind intrinsisch motiviert, leisten gerne und übernehmen Verantwortung. |
Das alte Denken steht für vom „Ego“ – maximaler materieller Konsum, „größer ist besser“ – und von individuellen Interessen getriebene Entscheidungen. In der Tat hat das alte Denken wirtschaftlich den Aufschwung des Industriezeitalters bestimmt. Aus heutigen Bewusstsein bleibt jedoch der Eindruck organisierter Verantwortungslosigkeit für das Ganze. Es stößt bei vielen Menschen zunehmend auf Widerstand. Die Realität in vielen Teilen der Wirtschaft ist eine sich steigernde Arbeitsbelastung, Leistungsdruck und abnehmende Freiheitsgrade für das einzelne Glied im System. Das globale System funktioniert nur für eine kleine Minderheit und der Wettlauf gegen die Wand ist für viele Menschen sichtbar. Widerstand gegen den Materialismus und den fehlenden Punkt des „Genug“ äußert sich offen und verdeckt.
Der Wettbewerb beherrscht uns. Bis heute existiert in den Führungsetagen eine Überzeugung, als müsse es in produktiven Organisationen wie im Krieg zugehen. Dieses spiegelt sich durchaus auch im Vokabular. Konkurrenten werden als Gegner tituliert. Der Kampfgeist wird angespornt. Wettkämpfe und Schlachten werden geführt, Schlagfähigkeit wird trainiert. Kurzfristige Gewinne und Siege werden als Erfolge bejubelt. Doch dabei bleibt etwas auf der Strecke. Wie menschliche Verbindung, globale Begegnung, bereichernde Vielfalt. Es wird kategorisiert in Sieger und Verlierer. Dass es auch anders ginge, zeigt das folgende Beispiel, das uns die Schattenseite des Wettbewerbs vor Augen führt: [5]
Als europäische Missionare den Kindern der Aborigines das Fußballspiel beibringen wollten, benötigten sie dafür über ein Jahr. Nicht etwa weil die Kinder so dumm waren, die Spielregeln zu erfassen. Ein Jahr dauerte es vielmehr, bis die Kinder den Sinn des Spiels darin fanden, den Gegner zu besiegen. Aus ihrer Natur heraus, denken sie nicht individualistisch, sondern agieren als Teil einer harmonischen Gemeinschaft. So wollten sie denn auch ein Spiel dann beenden, wenn beide Seiten genauso viele Tore und einen Ausgleich geschaffen hatten. Das Siegen, Dominieren, Beherrschen hatte keinen Wert an sich in der Kultur der Aborigines.
Wenn sich in der Welt des 21. Jhd. etwas verändern soll, dann muss sich erst die Haltung und dann das Verhalten in Organisationen ändern. Führungen, die einen neuen Weg suchen, tun sich schwer. Stetes Vergleichen und Konkurrenz sind kulturell tief in uns verankert. Es zeigt uns, wo wir stehen und wo wir uns unterscheiden. Und in einem spielerischen Wettstreit werden temporär enorme produktive Kräfte freigesetzt. Verantwortung an der Schwelle des neuen Jahrtausends heißt: Den Punkt des Genug zu realisieren. Das ist eine enorme Aufgabe der Generationen, um unsere Zukunft “reicher” zu machen. [6]
Die gute Botschaft: Der Wandel ist schon im Gange. Unser Menschenbild distanziert sich vom Management alter Schule, das den Mitarbeiter noch rein als Produktionsfaktor, als „Humankapital“, sah. Zum Glück entscheiden sich Menschen immer freier, ihrer eigenen Stimme, ihren Werte und sozialen Vorstellungen zu folgen. Sie sind immer weniger bereit, sich kaufen, für die Kämpfe anderer einspannen zu lassen und fremdgesteuert zu arbeiten. Die Zufriedenheit in der Arbeit richtet sich an den sozialen Erwartungen aus, v. a. an Augenhöhe und Sinn. Wachstumsraten, charismatische Chefs, hohe Gehälter und Statussymbole dagegen motivieren Menschen immer weniger. Die hinterlassen eine Leere. So wird eine Sehnsucht nach mehr Menschlichkeit offenbar. Das ist die große Chance unserer Zeit.
[1] Vgl. Flashar, Hellmut (2016): Hippokrates. Meister der Heilkunst. C.H. Beck; Hahnenkamp, Klaus | Hasebrook, Joachim (2019): Arbeitsperspektiven im Krankenhaus – ein Leben lang kompetent, medhochzwei Verlag GmbH.
[2] Vgl. Lelgemann, Monika | Olenschläger, Günter: Evidenzbasierte Leitlinien und Behandlungspfade. Ergänzung oder Widerspruch? in: Der Internist, 47. Jg., Nr. 7, 2006, S. 690 – 697. Leitlinien legen umfangreiches Wissen in der Medizin mit den unterschiedlichen Standpunkten systematisch dar, bewerten Nutzen und Schaden methodisch und klinisch und definieren daraus das derzeitige Vorgehen der Wahl. Einige Fachgesellschaften, wie z. B. die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG), definieren auch fachliche Standards und Strukturen moderner Medizin für die Zertifizierung von Organkrebs- und Kompetenzzentren (z.B. Endoprothetik). Andere wie die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) bieten Zertifizierung durch ein unabhängiges Institut, OnkoZert, an. Dabei geht es um Prüfung der Struktur- und Prozessqualität, der Dokumentation und Auswertung von Ergebnis-Kennzahlen. Die Aus-, Weiter- und Fortbildung des Personals gilt dabei als wichtigster Garant einer guten Qualität. Gerade auch in sehr teuren und nebenwirkungs- und komplikationsreichen Therapien wie in der Hämatologie und Onkologie spielt der Raum für interdisziplinär abgestimmte individualisierte Therapie und Behandlung eine große Rolle.
[3] Hans Rudi Fischer betont bereits seit 1992 die nötige Abkehr vom traditionellen Management hin zu vernetztem, systemischem „Management“ Denken (kurz: „Management des Sozialen“). Beim systemischen Denken geht es um das Erweitern der Denk- und Handlungsräume. Vgl. Fischer, Hans Rudi (1992): Management by bye? Philosophische Nachschläge zum Abschied vom Prinzipiellen. In: J. Schmitz, P., Gester u. B. Heitger (Hg.), Managerie, 1. Jahrbuch für systemisches Denken und Handeln im Management, Heidelberg, S. 15 – 40.
[4] Vgl. Kaltenecker, Siegfried (2016): Selbstorganisierte Teams führen, Arbeitsbuch für Lean & Agile Professionals. dpunkt.verlag. Brandes, Ulf et. al. (2014): Management Y, Agile, Scrum, Design Thinking & Co.: So gelingt der Wandel zur attraktiven und zukunftsfähigen Organisation, Campus; Weick, Karl E. | Sutcliffe, Kathleen M. (2010): Das Unerwartete managen. Wie Unternehmen aus Extremsituationen lernen können. Schäffer-Poeschel Verlag; Grote, Sven (Hrsg., 2012): Die Zukunft der Führung. 30 Autoren aus Wissenschaft und Wirtschaft reflektieren über Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft der Führung. Springer Berlin.
[5] Vgl. Hartmann, Thom (2000): Unser Ausgebrannter Planet: Von der Weisheit der Erde und der Torheit der Moderne, Riemann.
[6] Was sich dafür von Moses Wüstenwanderung lernen lässt.
[7] Vgl. Der Spiegel 51/2016: Ein krankes Haus, S. 14 ff; Weimann, Edda | Weimann, Peter (1. Auflage, 2012): High Performance im Krankenhausmanagement. Springer Verlag, Heidelberg. Sanieren von Kliniken – Privatisieren ist kein Königsweg.
[8] C. Otto Scharmer hat mit der „Theorie U“ die Basis für das Führen von der entstehenden Zukunft her geschaffen. Dem auf das Eigenwohl fixierte Ego-Bewusstsein wird ein „Ökosystem-Bewusstsein“, das auf das Wohl aller, ausgerichtet ist, gegenüber gesetzt. Der Wandel des Bewusstseins betrifft nicht nur Individuen, sondern auch Teams, Gruppen und Organisationen bis hin zur ganzen Gesellschaft. Vgl. Scharmer, C. Otto (2014): Theorie U. Von der Zukunft her führen. Presencing als soziale Technik. 4. Auflage, Carl-Auer.
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